Форма запиту

Розпорядник

інформації

Департамент екології та природних ресурсів Херсонської обласної державної адміністрації

Запитувач

   __________________________________________________

       (прізвище, ім’я, по батькові — для фізичних осіб, найменування організації,

___________________________________________________         прізвище, ім’я, по батькові представника організації – для юридичних

___________________________________________________    осіб та об’єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи, _______________________________________________

               поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)

на поштову адресу

_____________________________________________      (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця)

_____________________________________________     (будинок, корпус, квартира)

на електронну адресу

____________________________________________

факсом

___________________________________________

телефоном

_____________________________________________